Gastrectomia Total Laparoscópica Minimamente Invasiva com Oesofagojejunostomia Linear Grampeada-Experiência dos Primeiros Trinta Procedimentos

TORBEN INGEMANN PETERSEN, EINAR PAHLE, THORBJØRN SOMMER e THOMAS ZILLING

Departamento De Cirurgia, Aarhus Universidade Hospital, Aarhus, Dinamarca

Resumo.Antecedentes: Existem poucos relatos de gastrectomia total por uma abordagem cirúrgica laparoscópica. Uma explicação é o medo de complicações devido à deiscência anastomótica na anastomose esofagojejunal conhecida por apresentar alta morbidade e mortalidade. A introdução de grampeadores contribuiu para tornar a anastomose mais segura e fácil de realizar e facilitou a cirurgia laparoscópica mais avançada. Em cirurgia aberta, a maioria dos cirurgiões usa um grampeador circular para anastomose esofagojejunal ou uma técnica de sutura manual. Ambas as técnicas são difíceis de usar na cirurgia laparoscópica, especialmente se o esôfago for estreito. Para facilitar a criação de anastomoses esofagojejunais, adotamos uma técnica com anastomose grampeada linear. Nosso método é baseado em uma técnica de grampeamento em que o esôfago é dividido acima da cárdia gástrica seguida por uma esofagojejunostomia realizada com o novo GIA-60 Endo da Covidien™Grampeador Ultra Universal. A abertura residual é fechada com uma sutura reabsorvível 3-0. Pacientes e métodos: De junho de 2009 a maio de 2012, 14 homens e 16 mulheres (idade média = 66 anos, intervalo = 39-84 anos) foram submetidos à gastrectomia total laparoscópica devido ao câncer gástrico. Resultados: Um paciente morreu durante a internação; correspondendo a uma mortalidade pós-operatória de 3,3%. O vazamento na anastomose esofagojejunal ocorreu em três pacientes (10%). Dois dos pacientes com vazamento na anastomose esofagojejunal tiveram um vazamento de bulbo duodenal adicional, que pode ter causado deiscência anastomótica. Os pacientes tiveram uma permanência hospitalar pós-operatória média de seis dias (intervalo = 3-156 dias). Seis pacientes tiveram uma reoperação devido a complicações, incluindo uma aplicação de stent endoscópico na anastomose. Conclusão: Embora uma taxa de vazamento de 10% possa ser considerada alta, este estudo descreve um método simples para realizar a esofagojejunostomia após gastrectomia por uma abordagem laparoscópica independentemente da largura do esôfago. Este estudo também mostra que a gastrectomia laparoscópica pode ser realizada em estágios mais avançados do câncer gástrico.

Correspondência Para:Torben Ingemann Petersen, MD, Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica L, Hospital Universitário de Aarhus, Nørrebrogade 44, DK 8000 Åarhus C, Dinamarca. Tel: + 45 78463889,

Fax: + 45 78462840 e-mail: torbpete@rm.dk

Chave Palavras: Gastrectomia total, câncer gástrico, anastomose esofagojejunal, dispositivos de grampeamento, técnica cirúrgica minimamente invasiva.

0250-7005/2013 $2,00 +.40

Desde o primeiro relatório em 1994 por KitanoEt al. De gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico (1), vários casos foram relatados, principalmente realizados no Japão e na Coréia. Apesar do aumento exponencial por ano no número de procedimentos laparoscópicos realizados (2), sua aceitação em relação ao procedimento aberto permanece controversa. Apesar da crescente experiência e atividade laparoscópica, a gastrectomia laparoscópica continua sendo um procedimento experimental, quase exclusivamente reservado ao câncer gástrico precoce e, para viabilidade técnica, realizado principalmente como ressecção gástrica distal laparoscópica (3). A abordagem laparoscópica para cânceres gástricos mais avançados ainda precisa ser investigada e o procedimento ainda para adquirir uma aceitação mais ampla, mesmo entre laparoscopistas qualificados e experientes. A esofagojejunostomia não é fácil de realizar, especialmente se o esôfago for estreito. Na cirurgia aberta, um grampeador circular é freqüentemente usado ou uma técnica de sutura manual. Essas técnicas não são fáceis de usar na laparoscopia, embora haja um novo dispositivo, OrVil™(Covidien, Mansfield, MA 02048, EUA), onde o cartucho do grampeador circular é conectado a um tubo gástrico para facilitar a intubação do oesfagus pela boca do paciente. Além dos problemas técnicos envolvidos na oesfagojejunostomia, há uma discussão sobre a adequação oncológica: É possível obter uma ressecção R0 e ganhar pelo menos o mesmo número alto de linfonodos ressecados que iN cirurgia aberta? (4) . Em segundo lugar, embora alguns ensaios clínicos randomizados comparassem a laparoscópicaVersus Gastrectomia aberta, ensaios randomizados prospectivos em grande escala com dados de sobrevida em longo prazo ainda precisam ser realizados (5, 6). Finalmente, a abordagem laparoscópica é complexa e envolve uma longa curva de aprendizado (2, 7). Tentar implementar o procedimento e adquirir a técnica é demorado e caro, inclusive no manuseio do aumento da ocorrência de complicações na fase de aprendizagem. Neste estudo, apresentamos os resultados de nossa série de gastrectomia total laparoscópica consecutiva, onde a anastomose é aplicada com um dispositivo de grampeamento linear conhecido por criar uma anastomose grampeada significativamente mais ampla em comparação com o dispositivo circular (8).

Pacientes e Métodos

A coleta de dados do paciente foi aceita pela Autoridade Nacional de Saúde Dinamarquesa. Entre junho de 2009 e maio de 2012, 30 pacientes com tumor gástrico comprovado por biópsia foram submetidos a uma gastrectomia total laparoscópica em nosso departamento. Vinte e oito pacientes tiveram um carcinoma gástrico comprovado por biópsia e dois pacientes tiveram câncer metastático no estômago: uma paciente com câncer de mama anterior e uma paciente com câncer escamoso anterior na região orofaríngica, ambas com metástase gástrica. Os tumores estavam localizados no terço superior do estômago em quatro pacientes, no terço médio em 10 pacientes e no terço inferior do estômago em 12 pacientes. Quatro pacientes tinham lienite plastica. Todos os pacientes foram submetidos a uma extensa avaliação de metástase remota que, se positiva, excluía o paciente da operação. A avaliação pré-operatória incluiu gastroscopia com biópsia do tumor, laparoscopia e ultrassonografia assistida por laparoscópica para descartar a disseminação para órgãos adjacentes e semeadura peritoneal, tomografia por emissão de pósitrons FDG e varredura por computador. A operabilidade incluiu eletrocardiograma e, se necessário, testes de função cardíaca e pulmonar. Pacientes com estágio tumoral ≥ T2N0 foram selecionados para quimioterapia neoadjuvante (7). As características dos pacientes são dadas na Tabela I.

Mesa I.Char dos pacientesAterística.

• Número de pacientes 30 (3 pacientes 2009, 9 pacientes 2010, 10 pacientes 2011, 8 pacientes 2012)

• Número de pacientes do sexo masculino/feminino: 14/16

• Idade, mediana 66 (intervalo, 39-84) anos

• Índice de massa corporal, mediana 23 (intervalo, 17-30)

• ASA-escore, número de pacientes: ASA I 9, ASA II 19, ASA III 2

Técnica cirúrgica.Sob anestesia geral, o paciente foi colocado na posição supina com as pernas afastadas e em uma ligeira posição de cabeça para cima. O cirurgião colocou na posição francesa entre as pernas dos pacientes com o assistente de câmera no lado direito do paciente e o assistente mais experiente estava no lado esquerdo do paciente. A Figura 1 mostra o procedimento operativo passo a passo. O pneumoperitônio CO2 foi induzido com a ajuda da cânula de Verres introduzida no hipocôndrio esquerdo. Duas portas de 5 e duas de 12mm foram colocadas em linha logo acima do umbigo e um afastador hepático Natason foi colocado no topo do epigástrio para retrair o lobo esquerdo do fígado. Usando um laparoscópio oblíquo para a frente de 30 °, a cavidade peritoneal foi inspecionada para semeadura peritoneal e metástase hepática após quimioterapia pré-operatória. Mantendo o lobo esquerdo do fígado de lado, o ligamento gastro-hepático foi dividido usando uma tesoura ativada por ultrassom (Bisturi Harmônico UltraCision®; Ethicon Endo-Surgery, LLC, Guaynabo, Puerto Rico, EUA) seguindo a crus diafragmática direita e esquerda acima e ao redor do esôfago, onde o ligamento frenoesofágico e os nervos vagais foram divididos com a tesoura harmônica. O ligamento gastrotólico foi então dividido ao longo da borda do cólon transverso, incluindo o omento maior no espécime a ser ressecado. A dissecção foi seguida para a direita até o piloro, onde os linfonodos infrapilóricos e suprapilóricos (estações de linfonodos 5 e 6, respectivamente) foram incluídos na ressecção. A artéria gástrica direita foi dividida em sua origem da artéria hepática comum com a tesoura harmônica. A artéria e a veia gastroepiplóicas direitas são divididas em sua origem, onde a artéria gastroduodenal emerge atrás do piloro, seja com clipes não reabsorvíveis ou tesouras harmônicas. O espécime a ser ressecado foi então dividido abaixo no bulbo duodenal logo abaixo do piloro com dueto Endo-Gia de 60mm™, Revista marrom, altura média (Covidien) . Linfonodos da região anterior do hepatoduoO ligamento denal e os gânglios linfáticos na frente da artéria hepática comum foram então ressecados (estação 8 e estação 12, respectivamente). A veia coronária e a artéria gástrica esquerda foram divididas com clipes não reabsorvíveis, onde emergem na base do tronco celíaco. Os linfonodos ao longo do tronco celíaco e ao longo da artéria esplênica (estação 9 e estação 11) foram ressecados com a tesoura harmônica. Os linfonodos ao longo da curvatura gástrica maior foram incluídos na amostra ressecada, incluindo os linfonodos na curvatura gástrica maior (estação 4a e 4b). A porção abdominal do esôfago foi mobilizada o suficiente para ressecar os linfonodos estação 1 e estação 2. O esôfago intra-abdominal foi transeccionado com 60mm Endo-Gia.

Uma alça Roux-en-Y foi preparada 30 cm abaixo do ligamento de Treitz e anastomosadaAnte Cólica Como uma oesofa-gojejunostomia de um lado para o outro na parede posterior do grampeador fechou a parte intra-abdominal do esôfago com um Endo-Gia 60 de 60mm, altura média. Uma sutura reabsorvível de 3-0 em execução não interrompida foi usada para fechar a abertura de acesso da anastomose grampeada. No final da reconstrução gastrointestinal, a anastomose foi testada para vazamento não exposto com azul de metileno introduzido na anastomose por meio de um tubo trans oral. Cinquenta centímetros distal da anastomose esofagojejunal, a enteroanastomose lado a lado distal de acordo com Roux foi realizada com um Endo-Gia 60 de 60mm, altura média. A abertura de acesso foi fechada com uma sutura reabsorvível 3-0 ou uma sutura V-lock. Quando as duas anastomoses foram realizadas, a perna biliar na alça Roux-en-Y foi dividida perto da oesofagojejunostomia com uma End-Gia de 60mm, revista marrom, altura média, teve o cuidado de não transeccionar a alça para fechar a esofagojejunostomia, evitando o tecido intestinal devascularizado entre as duas linhas do grampeador. O espécime foi então inserido em um saco e extraído através de um orifício estendido. Finalmente, os orifícios de porta de 12mm foram fechados no nível da fáscia com sutura reabsorvível. A pele foi fechada com grampeador de pele do corpo, Appose™ULC (Covidien, Mansfield, MA, EUA).

Pós-operatório Cuidados... Os pacientes foram permitidos 300 ml de água a partir do dia 0. Do dia 1 ao dia 14, os pacientes tiveram permissão para uma dieta fluida. Nenhum tubo nasogástrico, cateter de locais centrais ou cateter epidural foram usados. A analgesia foi restrita ao sistema de entrega de fentanil transcutâneo e paracetamol.

Resultados

Trinta gastrectomias totais laparoscópicas foram realizadas. Além disso, dois procedimentos foram convertidos em gastrectomia aberta com a indicação de câncer localmente avançado envolvendo uma ressecção de cólon e uma esplenectomia em um caso eSobre a indicação de margens de ressecção pouco claras no outro caso. As classificações patológicas de metástase de nódulo tumoral (pTNM) são dadas na Tabela II. É notável que um terço das ressecções incluem pacientes com doença em estágio IIb-III. Os resultados perioperatórios da gastrectomia total laparoscópica estão listados na Tabela III e complicações na Tabela IV.

Figura 1.Ilustração De O Operativo Procedimento: 1:Divisão De O Hepatogástrico Ligamento... 2:Mobilização De O Gástrico Major Curvatura Dividindo o Gastroscólico Ligamento Incluindo O Omento Em O Ressecado Espécime... 3:Divisão De O Direito Gastroepiplóico Artéria E Veia, Colheita Linfonodos Estação 5 E6. 4:Divisão De O Duodenal Lâmpada Com Um Linear Grampeador... 5:Divisão De O Coronal</Em>Veia E O Esquerda Gástrico Artéria Fechar Para O celíaco Tronco,Colheita Linfa Nós Sation8,9E 11. 6: Ressecção De O Esôfago Em O Gastrooesofágico Junção Em O Esofágico Hiato...

7:Performing O Esofagojejunal Anastomose Lado-Para-Lado Com 60Mm Endo-GIA... 8:Performing O Roux-En-Y Anastomose Lado-Para-Lado Com Um60Mm Endo-GIA Aproximadamente50Cm De O Gastrooesofágico Anastomose Em O Alimentar Tronco Antes Dividindo O Biliar Tronco Apenas AbaixoO Gastrojejunal Anastomose Com Um Endo-GIA.

Havia quatro pacientes com sinais radiológicos ou clínicos de vazamento anastomótico ou sinal de vazamento do fechamento grampeado do duodeno. Dos três pacientes com vazamento da anastomose esofagojejunal, dois também tiveram vazamento do bulbo duodenal. Um paciente teve um vazamento isolado da linha de ressecção do bulbo duodenal. Outro paciente foi reoperado horas após a operação por causa do sangramento da linha do grampeador na anastomose jejunojejunal Roux-en-Y e foi tratado com uma aplicação laparoscopicamente assistida de um clipe hemostático. UmO paciente foi reoperado uma semana pós-operatório por causa da hérnia do intestino delgado no hiato esofágico. Ao todo, seis pacientes tiveram uma complicação importante, dos quais cinco necessitaram de reoperação. Uma das principais complicações foi tratada de forma conservadora com a inserção endoscópica de um stent esofágico encolhido para vazamento anastomótico. Os pacientes que adquiriram uma complicação maior também foram responsáveis por 75% das complicações menores registradas.

Tabela II.Patológico Tumor Nó Metástase Classificação (PTNM) ...

Discussão

Este estudo mostra que a gastrectomia total minimamente invasiva também pode ser realizada para estágios mais avançados de câncer gástrico, em contraste com a maioria dos estudos anteriores, onde técnicas minimamente invasivas foram restritas ao câncer gástrico precoce (tumores T1-T2) na parte distal do estômago. A abordagem tem sido a ressecção gástrica distal principalmente usando uma técnica assistida por laparoscopia (2, 9) . A experiência cirúrgica em câncer mais avançado adequado para gastrectomia total laparoscópica tem sido limitada, em parte devido ao ceticismo e por isso existem várias razões. Primeiro de tudo devido à natureza biológica da ca gástricaNcer, onde o número de metástases de linfonodos é importante para a previsão do prognóstico.

O tamanho da amostra em ensaios clínicos randomizados anteriores foi pequeno. Embora a meta-análise de dados desses ensaios clínicos randomizados tenha sido publicada nos últimos anos, a controvérsia sobre segurança em termos de complicações, cirurgia radical (ressecção R0) e a sobrevivência a longo prazo ainda existe (3, 4, 6) . As habilidades necessárias para realizar o procedimento laparoscópico, demanda por cirurgiões com grande volume de experiência em cirurgia laparoscópica. Além disso, requer cirurgiões com treinamento específico e interesse em cirurgia gástrica laparoscópica e envolve uma longa curva de aprendizado (2, 10). Tentar implementar o procedimento e adquirir a técnica é demorado na fase de aprendizagem.

Quadro III.Laparoscópica Total Gastrectomia:Resultados São Dado Como Mediana com Alcance ...

Nos dados preliminares de nossos primeiros 30 procedimentos emA gastrectomia total laparoscópica apresentada aqui, o número de linfonodos recuperados em nossa ressecção laparoscópica D1 é aceitável e totalmente comparável ao de uma gastrectomia aberta (3, 11). O número de linfonodos obtidos foi comparável aos dados registrados no registro nacional dinamarquês de câncer gástrico relativo à gastrectomia total aberta (7). O tempo operatório foi comparável ao de nossa experiência em cirurgia aberta. A partir de uma meta-análise que investiga pacientes submetidos à ressecção D1 a D2, espera-se que o tempo operatório seja prolongado em aproximadamente 60 minutos, pelo menos, em ressecções distais laparoscópicas submetidas à ressecção D2 (3) . No entanto, o tempo operatório foi, em nossa experiência, comparável ao que se espera da gastrectomia aberta, embora possa ser considerado o início da curva de aprendizado. Como esperado, a perda de sangue foi limitada. O uso de um bisturi ultrassônico harmônico é crucial para a capacidade de realizar a gastrectomia laparoscópica, embora a artéria gastroepiplóica e a artéria gástrica esquerda tenham sido divididas após a primeira aplicação de clipes vasculares na base dos vasos. O tempo de internação foi minimizado no procedimento minimamente invasivo e estimado para ter sido reduzido pela metade em comparação com a cirurgia aberta. Além disso, a satisfação do paciente com o procedimento laparoscópico minimamente invasivo sem complicações foi alta de acordo com estudos clínicos randomizados (12). Ocorreu um vazamento no bulbo duodenal em dois dos três pacientes com vazamento da esofagojejunostomia. Um bulbo duodenal com vazamento, que é uma das complicações mais temidas, é conhecido por criar fístulas por conteúdo duodenal. Isso pode explicar a cicatrização do tecido com deficiência na esofagojejunostomia. No entanto, também levanta a questão sobre a suficiência de apenas selar a extremidade duodenal dividida com um grampeador. Em nosso caso, pode ser necessário costurar demais o duodeno com suturas reabsorvíveis interrompidas. O sofrimento de uma complicação importante traz consigo outras complicações, conforme demonstrado pela alta frequência de complicações menores nesses dados preliminares.

Escolhemos uma anastomose grampeada linear para a esofagojejunostomia e a enteroanastomose. Esta técnica tem várias vantagens sobre a anastomose grampeada circular (13). Em primeiro lugar, cria uma anastomose significativamente mais ampla. Além disso, exclui o problema de um esôfago estreito ou a sutura de cordão de bolsa freqüentemente necessária com anastomose grampeada circular. Não tínhamos vazamento deA anastomose Roux-en-Y, no entanto, a taxa de vazamento da anastomose superior foi alta, sublinhando as dificuldades em fazer a anastomose superior. O esôfago é conhecido por ter um suprimento sanguíneo insuficiente e é importante não dissecar muito alto no mediastino, o que desvascularizará a parte distal do esôfago.

Quadro IV...Laparoscópica Total Gastrectomia: Complicações Experiente...

A gastrectomia total laparoscópica, ainda sendo um procedimento controverso em relação à sobrevida a longo prazo, deve ser considerada um procedimento de alto risco e a segurança cirúrgica deve ser considerada. A gastrectomia total laparoscópica é um procedimento complexo e exigente. A curva de aprendizado é longa e o desempenho do procedimento exige que ele seja centralizado em centros de alto volume. A experiência japonesa sugere que este procedimento laparoscópico se beneficiará de um programa de educação formalizado (14).

Referências

1 Kitano S, Iso Y, Moriyama M e Sugimachi K: gastrectomia Billroth I assistida por laparoscopia. Endosc de Surg Laparosc4: 146-148,1994.

2 Kodera Y, Fujiwara M, Ohashi N, Nakayama G, Koike M, Morita S e Nakao A: Cirurgia laparoscópica para câncer gástrico: uma revisão coletiva com meta-análise de ensaios clínicos randomizados. J Am Coll Surg211(5): 677-685, 2010.

3 Wei H, Wei B, Qi C, Chen TF, Huang Y, Zheng, Huang JL e Fang JF: LaparoscópicaVersus Gastrectomia aberta com dissecção de linfonodos D2 para câncer gástrico: uma meta-análise. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech21: 383-390, 2011.

4 Lee JH, Kim Y, Ryu KW, Lee JR, Kim CG, Choi IJ, Kook MC, Nam BH e Bae JM: um ensaio clínico de fase II de gastrectomia distal assistida por laparoscopia com dissecção de linfonodos D2 para pacientes com câncer gástrico. Ann Surg Oncol14(11): 3148-3153, 2007.

5 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Di Paola M, Recher A e Ponzano C: LaparoscópicaVersus Gastrectomia subtotal aberta para câncer gástrico distal: resultados de cinco anos de um ensaio prospectivo randomizado. Ann Surg241: 232-237, 2005.

6 Hayashi H, Ochiai T, Shimada H e Gunji Y: Estudo prospectivo randomizado de abertoVeRsus Gastecomia distal assistida por laparoscopia com dissecção de linfonodos extraperigástricos para câncer gástrico precoce. Endosc Surg19: 1172-1176, 2005.

7 DECV. Diretrizes clínicas nacionais 2011. http:// gicancer.dk

8 Walther BS, Zilling T, Johnsson F, Stael von Holstein C e Joelsson B: Gastrectomia total e oesofagojejunostomia com dispositivos de grampeamento linear. Br J Surg76: 909-912, 1989.

9 Zeng YK, Yang ZL, Peng JS, Lin HS e Cai L: Laparoscopia assistidaVersus Gastrectomia distal aberta para evidência de câncer gástrico precoce de ensaios clínicos randomizados e não randomizados. Ann Surg256: 39-52, 2012.

10 Shinohara T, Kanaya S, Taniguchi K, Fujita T, Yanaga K e Uyama I: Gastrectomia total laparoscópica com dissecção de linfonodos D2 para câncer gástrico. Arco Surg144(12): 1138-1142, 2009.

11 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Lirici MM, Napolitano C e Piro F: Gastrectomia total e subtotal videolaparoscópica com dissecção prolongada de linfonodos para câncer gástrico. Sou J Surg188(6): 728-735, 2004.

12 Kim YW, Baik YH, Yun YH, Nam BH, Kim DH, Choi IJ e Bae JM: Resultados melhorados da qualidade de vida após gastrectomia distal assistida por laparoscopia para câncer gástrico precoce: resultados de um ensaio clínico prospectivo randomizado. Ann Surg248(5): 721-727, 2008.

13 Walther BS, Oscarson JEA, Graffner HO, Vallgren S e Evander A: Esophagojejunostomia com o grampeador EEE. Cirurgia99(5): 598-603, 1986.

14 H-K Kitano S e Yang: gastrectomia laparoscópica para câncer. Springer Verlag, Nova Iorque, ISBN 978-4-431-54002-1.

Recebido Março 5, 2013Revisado Maio22, 2013Aceito Maio 27, 2013